曾天舒教授专访

曾天舒

教授

聚焦多重共病T2DM，解析肝肾功能不全人群DPP-4i的安全用药与全程管理

本期特邀

华中科技大学同济医学院附属协和医院曾天舒教授长期致力于多重共病T2DM患者的规范化安全管理，本期特邀曾天舒教授，围绕多重共病T2DM的临床痛点、指南推荐原则、DPP-4i药物代谢特性、福格列汀更新内容和临床处方要点等展开深度访谈。

我国T2DM患者合并多重共病已成常态，其中合并肝肾功能不全更是国内T2DM患者非常普遍的共病情形。老年T2DM人群慢性肾脏病患病率居高不下，非酒精性脂肪肝等肝脏损害亦高发；且此类患者常伴随高龄、多种慢性疾病共存，显著增加了血糖综合管理难度。对于合并肝肾功能损伤的T2DM患者，临床实践主要存在以下痛点：

可选降糖药物范围受限

多数口服降糖药根据肝肾功能水平设置剂量下调、慎用甚至禁用条款，许多药物往往需要随肝肾功能进行梯度剂量调整，一旦进展至中重度脏器功能损伤，临床可选用的降糖药物将进一步缩减。

疗效与安全难以兼顾

临床既要追求个体化糖化血红蛋白（HbA1c）达标，又需要防范药物蓄积带来的低血糖以及脏器进一步受损风险；对于衰弱老年患者，还需要权衡降糖目标阈值，容易陷入治疗两难局面。

多重用药带来相互作用风险（DDI）

该类患者往往同时服用降压、调脂、降尿酸等多种药物，发生DDI的风险显著升高，增加临床处方评估的难度。

器官功能分层评估难执行

肾功能需依据估算肾小球滤过率（eGFR）划分CKD1-5期，肝功能采用Child-Pugh分级标准，不同分层对应的用药要求各不相同，临床工作中容易出现评估不充分、剂量把控不当等问题。

临床重点关注这部分人群，也是为了在面对如此庞大的患病群体时，尽可能规避不合理用药带来的脏器损伤、严重低血糖等相关风险，改善患者长期脏器与心血管预后，这也契合以患者为中心、兼顾靶器官保护的糖尿病综合管理理念。

DPP-4i

《中国糖尿病防治指南（2024版）》《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》等指南明确指出，DPP-4i在我国T2DM治疗中占据重要位置，是主要的联合用药之一[1]，也是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物[2]。对有二甲双胍禁忌证的T2DM及老年T2DM患者，DPP-4i可作为单药起始的治疗选择；对二甲双胍不耐受的T2DM患者，推荐换用DPP-4i；另外，对于基线HbA1c较高的T2DM患者，DPP-4i可作为起始联合治疗的选择[3]。在T2DM的早期治疗中，以DPP-4i为基础的联合治疗，特别是与二甲双胍或SGLT2i的联合治疗，在控制血糖、改善β细胞功能、延缓疾病进展方面具有显著优势，且安全可靠[4]。

针对肝肾功能不全等多重共病人群，考虑到不同DPP-4i的代谢路径并不相同，各大糖尿病指南的核心原则为：DPP-4i不能一概而论，需严格遵循对应药品说明书进行剂量调整。2022年发布的《基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议》[5]指出，在开始DPP‐4i治疗前先评估患者肝、肾功能，并在开始治疗后定期进行评估，同时对部分DPP-4i在肝、肾功能不全患者的使用剂量调整方案做出了规定（表1）。

表1.DPP-4i在肝肾功能不全患者的应用

福格列汀给药后，大部分最终以原型药物形式排泄，其中主要经由尿液（肾脏）排出，部分经粪便清除，极少通过肝脏代谢。基于这一代谢特征，新版药品说明书对不同肝、肾功能分层患者制定了精细化、差异化的剂量管理标准[6]：

肾功能方面

开始使用前建议评估肾功能，之后应定期评估。轻度肾功能不全患者(肾小球滤过率[GFR]≥60mL/min/1.73m2且<90 mL/min/1.73m2)不需要调整剂量。中度肾功能不全患者(肾小球滤过率[GFR]≥30 mL/min/1.73m2且<60 mL/min/1.73m2)和重度肾功能不全患者(肾小球滤过率[GFR]15~29 mL/min/1.73m2)剂量调整为6 mg，每日一次。中度和重度肾功能不全患者使用本品的经验有限，使用时应谨慎，并监测这些患者的疗效和不良反应。目前尚无终末期肾功能衰竭患者服用本品的临床研究数据。

肝功能方面

轻度(Child-Pugh分级A)、中度(Child-Pugh分级B)肝功能不全患者不需要调整剂量。中度肝功能不全患者使用本品的经验有限，使用时应谨慎，并监测这些患者的疗效和不良反应。目前尚无重度肝功能不全患者服用本品的临床研究数据。

对于合并肝肾功能不全的

对于合并肝肾功能不全或其他共病的T2DM人群，多重用药带来的DDI风险也不容忽视。《老年T2DM患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026版）》针对老年多重用药场景下的DDI风险，给出了常见DPP-4i的临床应用建议[7]，同时明确指出：对于多重用药的T2DM患者，需警惕同代谢路径药物的竞争性抑制，建议使用发生药物代谢性DDI风险较少的药物，如普卢格列汀、阿格列汀、考格列汀和福格列汀（强推荐）（表2）。

表2.T2DM多重用药患者DPP-4i治疗DDI风险

福格列汀之所以被共识认定为代谢性DDI风险较低的DPP-4i，核心源于其独特的代谢通路特征。临床多数DPP-4i不同程度依赖肝脏CYP450酶代谢或作为P-gp底物存在，当多病共存老年患者联用降压、调脂、抗栓等药物时，易发生竞争性抑制或干扰，引发DDI、血药浓度波动等问题。而福格列汀几乎不经过肝脏CYP450酶系代谢，同时不属于P-gp底物，规避了常见的代谢性DDI发生通路，与常用慢病治疗药物联用几乎无明显代谢层面的相互作用，高度适配多重用药的临床场景。

一、治疗前进行全面综合评估

首先，脏器功能基线评估：准确计算eGFR，完善全套肝功能检测，明确患者CKD分期以及Child-Pugh分级，鉴别肝损伤的病因，作为剂量选择的核心依据。

其次，患者个体情况评估：评估年龄、衰弱程度、营养状态，采集既往低血糖发生史；排查DPP-4i过敏史、胰腺炎既往病史，规避用药禁忌。

最后，全面梳理合并用药情况，识别潜在DDI风险：避免采用“一刀切”的降糖方案，合理规划药物联用。

二、治疗期间落实安全性监测

一方面定期复查eGFR与肝功能，一旦脏器功能出现动态恶化，应当及时调整药物剂量，必要时停药；另一方面监测空腹及餐后血糖水平，尤其是联合促泌剂、胰岛素治疗时，重点防范低血糖事件。同时需警惕DPP-4i类药物共性的罕见不良反应，一旦出现可疑表现及时停药并给予对应处置。

三、做好患者健康教育

向患者进行用药科普教育，明确规范服药要求以及漏服后的正确处理方案，指导患者识别危险症状以及把握复诊指征，提升患者治疗依从性，加强患者自我管理。

1.个体化评估肝肾功能，注重病因鉴别对合并肝肾功能异常的T2DM患者，临床管理要坚持综合管理思路。例如，在评估肝功能时，除Child-Pugh分级外，还需要重视肝功能损伤的病因鉴别：如果是病毒性肝炎、酒精性肝硬化等非代谢因素所致肝损伤，临床用药需要更加审慎；若为代谢相关脂肪性肝病（MASLD），DPP-4i则可能具有潜在的肝脏获益。我们团队此前发表的一项研究发现[8]，DPP-4i可能有助于改善肝脏胰岛素抵抗、减轻肝脏脂肪变性。

1.个体化评估肝肾功能，注重病因鉴别

2.综合管控危险因素，动态调整降糖策略除降糖外，血压、血脂、尿酸、体重都要同步管控，结合生活方式干预，减少心肾靶器官损害。肝肾功能会随感染、脱水、用药及病情进展动态变化，不能依靠一次化验结果就固定长期用药方案，需要定期复查脏器功能，动态调整降糖药。降糖目标也要个体化，老年、衰弱或并发症多的患者可适当放宽标准，重点防范严重低血糖；可借助多学科协作，联合内分泌、肾内科、肝病科与临床药师，做好用药审核，同时加强患者宣教和持续随访，提高用药依从性。

2.综合管控危险因素，动态调整降糖策略

3.完善特殊人群的本土循证证据创新降糖药在特殊人群中的循证证据还有待完善。在伦理许可和安全保障的前提下，新药临床试验可尝试纳入轻、中度肝肾功能损伤受试者，进一步积累本土原始临床数据。药物进入临床后，可开展大样本真实世界研究，纳入不同基线特征的糖尿病患者，除降糖疗效外，同步观察低血糖、肝肾不良事件和DDI等安全指标。

3.完善特殊人群的本土循证证据

4.推进指南更新与临床转化从指南共识建设角度，待相关研究证据充分积累之后，也期待能够推动相关指南、专项共识的及时迭代更新，通过补充特殊人群用药数据，完善对应的用药推荐；同时结合药品说明书细化分层用药要求，为临床医师、药师提供更加明确的参考依据，指导特殊人群规范化用药。后续也要配套开展医师和药师继续教育，让创新降糖药真正服务于临床。

4.推进指南更新与临床转化

小结

合并肝肾功能损伤等共病的T2DM患者，多重用药的安全性是临床核心考量。福格列汀几乎不经CYP450酶代谢、非P-gp底物，可降低DDI发生风险；其说明书近期完成更新，为合并肝肾功能损伤的T2DM患者提供了用药依据。期待后续更多本土特殊人群循证与真实世界证据得以积累，助力指南共识迭代，进一步规范DPP-4i在此类人群中的临床应用。

专家简介

参考文献：

1.中国糖尿病防治指南(2024版).中华糖尿病杂志，2025,17(1):16-139.

2.中国老年糖尿病诊疗指南(2024版).中华糖尿病杂志，2024,16(2):147-189.

3.DPP-4i临床应用专家共识.中华内分泌代谢杂志，2018,34(11):899-903.

4.基于二肽基肽酶Ⅳ抑制剂的T2DM早期联合治疗策略探讨.中华糖尿病杂志，2024,16(6):725-728.

5.基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议 [J]. 中华糖尿病杂志，2022,14 (08):761-770.

6.苯甲酸福格列汀片药品说明书[Z].国家药品监督管理局.

7.老年T2DM患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026版）[J].中华糖尿病杂志，2026,18(7):597-610.

8.Zheng W, Zhou J, Song S, et al. Dipeptidyl-Peptidase 4 Inhibitor Sitagliptin Ameliorates Hepatic Insulin Resistance by Modulating Inflammation and Autophagy in ob/ob Mice[J]. Int J Endocrinol, 2018, 2018: 8309723.

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